Le syndrome de Marfan et l’homocystinurie classique ont des signes cliniques en commun mais une prise en charge et un pronostic bien différents.

Un homme âgé de 44ans était vu en médecine interne pour lombalgies. Le patient était suivi depuis 16ans pour un syndrome de Marfan, diagnostiqué à l’âge de 30ans sur une ectopie cristallinienne bilatérale et une morphologie évocatrice : le patient pesait 76kg pour une taille de 1,90m. Dans ses autres antécédents, on notait une lombosciatique S1 droite et une myopie bilatérale. Le patient rapportait des lombalgies anciennes de rythme mécanique et un défaut de concentration depuis l’enfance, responsable de difficultés scolaires puis professionnelles. Il avait un pectum exacavatum, un flessum des coudes, des pieds creux, des vergetures fessières, des varicosités des membres inférieurs, mais pas de scoliose, d’hyperlaxité, ni d’arachnodactylie. Les radiographies du rachis lombaires étaient normales et le bilan biologique ne montrait pas de syndrome inflammatoire. Le diagnostic d’homocystinurie était évoqué et le dosage d’homocystéinémie revenait élevé à 150μmol/L (N<10μmol/L). La chromatographie des acides aminés était en faveur d’une d’homocystinurie classique par déficit en cystathionine bêta-synthase (CBS), avec une homocystéinémie à 373μmol/L (N<110), une homocystinémie à 119μmol/L (N<0), une méthioninémie à 529μmol/L (N<42) et une cystéinémie à 9μmol/L (N>21). Les dosages plasmatiques des vitamines B12 et B9 étaient normaux. L’analyse génétique montrait une mutation hétérozygote du gène de la CBS : une mutation non-sens (c.572C>T) et une délétion ponctuelle (c.689delT). Un traitement par vitamine B6 était introduit mais ne permettait pas de normaliser l’homocystinémie. Un régime hypoprotidique contrôlé en méthionine était alors mis en route avec supplémentation en acides aminés. L’objectif principal était de prévenir la survenue d’événement thromboembolique chez ce patient indemne d’antécédent vasculaire.

L’homocystinurie doit être évoquée devant toute luxation du cristallin, ou aspect marfanoïde puisque un traitement spécifique permet de limiter la progression de cette maladie et de réduire le risque thromboembolique [1Yap S., Boers G.H., Wilcken D., et al. Vascular outcome in patients with homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency treated chronically Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001 ;  21 (12) : 2080-2085 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], cause principale de morbi-mortalité chez ces patients. L’atteinte vasculaire artérielle ou veineuse peut manquer dans l’homocystinurie et cette maladie autosomique récessive, bien que moins fréquente que le syndrome de Marfan (1/20 0000 naissances), doit donc être recherchée devant des manifestation oculaires (luxation cristallin, myopie, glaucome), osseuses (ostéoporose, arachnodactylie), neuropsychologiques (retard mental, troubles de la personnalité) et vasculaires (thrombose veineuse, infarctus du sujet jeune, accident vasculaire cérébral) évocatrices [2Mudd S.H., Skovby F., Harvey L., et al. The natural history of homocystinuria due to cystathionine β-synthase deficiency J Hum Genet 1985 ;  37 (1) : 1-31

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans notre observation, la plainte mnésique rapportée par le patient ne pouvait être expliquée par le syndrome de Marfan. Dans l’homocystinurie classique, le défaut de CBS est responsable d’un défaut de dégradation de l’homocystéïne en cystéine sur la voie de la trans-sulfuration et d’une augmentation de la méthionine. En cas de forme non sensible à la vitamine B6, une prise en charge nutritionnelle est nécessaire avec mise en place d’un régime appauvri en méthionine, l’administration de cofacteurs pour activer différentes voies métaboliques et la substitution en acides aminés essentiels.

Ce cas original du fait de l’âge du patient illustre la présentation particulière de l’homocystinurie par déficit en CBS qu’il faut savoir évoquer même en l’absence d’atteinte vasculaire chez tout patient suspect de syndrome de Marfan. Le traitement spécifique permet de réduire le risque de complications vasculaires.